FAKTA: Sådan opstod fejl med kemomedicin

Skrevet af admin

31/01/2014

Mest læste i dag

Yderligere syv kræftpatienter med prostatakræft er behandlet med for meget kemoterapi, viser en undersøgelse fra Odense Universitetshospital torsdag efter en anmodning om aktindsigt fra BT.

Tidligere er der kommet frem, at 99 kræftpatienter fået overdosis af kemomedicinen cabazitaxel og fejlbehandlingen kan have været medvirkende til tre dødsfald.

* Fejlen er opstået, fordi medicinen cabazitaxel leveres i to små hætteglas. Det ene indeholder lægemidlet i koncentreret form. Det andet indeholder en væske, som lægemidlet skal blandes op i, inden patienterne får det.

* Ifølge sundhedsdirektør i Region Syddanmark, Jens Elkjær, har leverandøren, Sanofi, ændret mængden i flaskerne for at gøre plads til spild. Det fremgår af et ændret produktresumé, som bliver overset.

* På hætteglasset med koncentrat står, at det indeholder 1,5 ml, og på hætteglasset med væsken står, at det indeholder 4,5 ml. Men reelt indeholder glassene henholdsvis 1,83 ml og 5,67 ml.

* Andre europæiske hospitaler har - på grund af forskellene i den angivne og den reelle mængde - blandet cabazitaxel i for kraftige doser. Det er rapporteret i Spanien, Finland og Holland.

* I 2012 rettede producenten, Sanofi, produktresumeet.

* Hospitalsapoteket Aarhus opdagede fejlen 4. november 2013.

* 7. november 2013 sendte Sanofi en advarsel ud til hospitalerne.

* 24. januar 2014 sendte Sundhedsstyrelsen brev til regionerne og pålagde dem at skærpe kontrolprocedurer i forbindelse med færdigblanding af lægemidler.

* Efter Hospitalsapoteket Aarhus blev opmærksom på fejlen, er det kommet frem, at flere andre hospitaler i Europa har begået samme fejl.

Kilde: Region Midtjylland, Region Syddanmark.

/ritzau/